Formulaire d'inscription — 9ᵉ Congrès Scientifique de la SO.GA.PED

1Informations personnelles

Nom *Veuillez saisir votre nom.

Prénom *Veuillez saisir votre prénom.

Date de naissance

Genre

Homme Femme Autre

Nationalité

Pays de résidence

Ville

Adresse complète

Téléphone (mobile)

Téléphone (fixe)

Email *Veuillez saisir une adresse email valide (ex. nom@domaine.com).

2Informations professionnelles

Profession

Spécialité

Fonction / Titre

Structure / Établissement

Adresse professionnelle

Ville

Pays

3Catégorie d'inscription

Veuillez sélectionner votre catégorie *

Médecin / Spécialiste — 150 000 FCFA Résident / Sage-femme — 50 000 FCFA Infirmier / Infirmière — 30 000 FCFA Étudiant Autre (précisez)

Si « Autre », précisez

4Participation aux activités

Veuillez indiquer votre participation

Pré-congrès – École d'Automne de Pédiatrie (07-08 sept. 2026) Pré-congrès – Rencontre Africaine Nutrition Infantile (07-08 sept. 2026) Congrès (09-10-11 sept. 2026) Toutes les activités

NB : L'inscription comprend l'accès aux sessions scientifiques, au kit du participant, aux pauses-café et aux déjeuners (selon la catégorie choisie).

5Présentation scientifique (le cas échéant)

Soumission d'un résumé

Oui Non

Type de présentation souhaitée

Communication orale Poster

Thème principal

Titre du résumé

Co-auteurs (séparés par des virgules)

Soumission de votre résumé (300 mots max, format Word, structure IMRAD)

Déjà soumis À soumettre

6Hébergement

Souhaitez-vous une assistance pour votre hébergement ?

Oui Non

Catégorie souhaitée

Standard Supérieur VIP

Date d'arrivée prévue

Date de départ prévue

Nombre d'accompagnateurs

7Demande de visa

Avez-vous besoin d'une lettre d'invitation pour visa ?

Oui Non

Si oui, indiquez

Visa touristique Visa officiel

Numéro du passeport

Date d'expiration du passeport

8Informations de paiement

Mode de paiement

Virement bancaire Paiement en ligne Autre

Référence / Justificatif de paiement

9Consentement

J'accepte que mes informations soient utilisées dans le cadre de l'organisation du congrès et pour recevoir des communications officielles. *

Date

Nom (tient lieu de signature)